傳染病大流行和全球化的演變

資料圖。圖源：澎湃新聞

　　人類歷史尤其是歐亞大陸歷史出現過多次傳染病大流行，這些傳染病的起源和流行區域、傳播路線的變化，往往和經濟政治秩序的變化有關。中世紀晚期(1300年)以來，隨著歐亞大陸乃至全世界範圍內經濟交往的加深和人員流動的頻繁，一些傳染病從地方性疾病轉而在歐亞大陸乃至世界範圍內傳播，造成了一次次大瘟疫，這些大瘟疫也改變了歷史，其中特別引起關註的是“黑死病”、梅毒和“西班牙流感”等，而“黑死病”和“西班牙流感”更是因為巨大的人口損失。

　　對歷史上的人們而言，一場場從天而降的傳染病猶如一只只黑天鵝，悄無聲息地降臨，肆虐一番後，往往神秘地消失。但是，在這些黑天鵝事件背後，隱藏著一頭巨大的灰犀牛：全球化演變以及由此引起的經濟社會政治發展不平衡。

　　“黑死病”和十四世紀的早期全球化

　　自從兩河流域產生了人類最古老的文明以來，地區、民族和國家之間的交往是歷史的常態，出現了一次次“袖珍全球化”。亞歷山大東征形成一個東起中亞西至東部地中海的巨大帝國，導致希臘化世界的形成和早期自然科學的發展。而絲綢之路的開拓則促進中國經由中亞、南亞、西亞和地中海世界的貿易來往。

　　歐亞大陸歷史上第一次全面、直接的大規模交往是大蒙古國的興起。迄今為止，我們找不到關於元朝以前中國和歐洲直接交往的可靠史料，名噪一時的《光明之城》早就被證明是偽作。但是，從大蒙古國建立開始，中國和歐洲直接交往的可靠材料日益增多。

　　1206年，鐵木真經過多年艱苦征戰，統一蒙古諸部落，被擁戴為“成吉思汗”。蒙古通過一系列征服戰爭尤其是三次西征(即成吉思汗西征、長子西征和旭烈兀西征)建立了幅員空前遼闊的世界性帝國，成吉思汗“劄撒”的效力在帝國範圍內得到公認。蒙古帝國雖然在元世祖忽必烈時代實質上已經瓦解，但是歐亞大陸範圍內的交通路線依然空前暢通，形成了一次早期全球化。這固然促進了經濟和文化交往，也為傳染病的傳播提供便利條件。中世紀晚期以來第一場世界級大瘟疫“黑死病”就在這個歷史背景下拉開序幕。

　　“黑死病”大流行的高潮發生在1347–1351年，史稱“大瘟疫”。歐洲人口的30%-60%死於該病，這波“黑死病”同時還在中東爆發，埃及、阿拉伯半島等地相繼淪陷，人口損失慘重。在“大瘟疫”之後，類似疾病多次侵襲歐洲，包括1629-1631年的米蘭大瘟疫、1665-1666年倫敦大瘟疫、1679年維也納大瘟疫、1720-1722年的馬賽大瘟疫。隨著醫學的進步和公共衛生條件的改進，“黑死病”以及相似疾病逐漸從歷史上消失了。

　　關於“黑死病”的起源眾說紛紜，有的學者認為起源於蒙古高原，有的認為起源於中國雲南，但起源於中亞的可能性比較大。“黑死病”的傳播路線比較清晰，而且富有戲劇性。

　　十三世紀末，一些來自意大利熱那亞共和國的商人從蒙古人建立的金帳汗國手中購買了卡法，並建立殖民地。卡法即今天的費奧多西亞，是一座位於黑海北岸克里米亞半島的城市。熱那亞人將卡法發展成為當時黑海地區主要的貿易中心。大約在十四世紀三十年代，內陸亞洲的戈壁沙漠出現“黑死病”疫情。1346年，金帳汗國君主劄尼別汗指揮軍隊圍攻卡法，此時軍中正流行著“黑死病”。金帳汗國的軍隊為了攻破卡法，用投石機將死亡的“黑死病”病人屍體投入卡法城。這可能是歷史上第一次生物戰。1347年，感染“黑死病”的熱那亞殖民者逃到君士坦丁堡，“黑死病”開始在黑海地區蔓延。同年，十二艘熱那亞槳帆船來到西西里島，將“黑死病”帶到意大利，並通過意大利迅速擴散到整個歐洲。

　　意大利偉大作家薄伽丘的名作《十日談》就以這場大瘟疫為背景，他提到這場大瘟疫波及極廣，橫掃東西方，“它最初發生在東方，不到幾年工夫，死去的人已不計其數；而且眼看這場瘟疫不斷地一處處蔓延開去，後來竟不幸傳播到了西方”。

　　“黑死病”不僅造成了巨大的人口損失，也衝擊了社會秩序，極大影響了歐洲歷史，羅馬天主教的信仰開始衰落，傳統道德趨向瓦解。薄伽丘形容“黑死病”流行的佛羅倫薩，“浩劫當前，這城里的法紀和聖規幾乎全都蕩然無存了；因為神父和執法的官員，也不能例外，都死的死了，病的病了，要不就是連一個手底下人也沒有，無從執行他們的職務了；因此，簡直每個人都可以為所欲為。”

　　“黑死病”的元兇究竟是什麽呢？這有一個漫長的認識過程。直到1894年5月，“黑死病”在香港蔓延，港英當局向世界各國求救，法國巴斯德研究所派出了耶爾森(Alexandre Yersin, 1863-1943)醫生。當時的耶爾森還是個岌岌無名的小人物，但他成功分離出鼠疫桿菌，後來命名為鼠疫耶爾森氏菌Yersinia pestis。很多學者確信，這種病菌便是“黑死病”的元兇。但是，一直有人懷疑耶爾森氏菌是歷史上的“黑死病”病原，因為耶爾森氏菌引起的病，似乎沒有歷史上的黑死病那麽可怕。近年，德國與加拿大的專家從1348～1350年倫敦黑死病死者公墓中挖出病死者遺骨，抽取病菌DNA，與現代的耶爾森菌基因組比對。分析顯示，今天所有的鼠疫桿菌雖然還可劃分出一些不同的菌株，但它們從基因上都源於“黑死病”致病菌，該病菌可算得上是“瘟疫之祖”。

　　今天的人們已經很難想象被控制住多年的鼠疫在歷史上竟有如此巨大的破壞力，主要有兩個原因，

　　第一，中世紀晚期的醫療水平遠遠不能和現代世界相比，醫學和巫術尚未分離，“鳥嘴醫生”的發明就體現這點，“鳥嘴醫生”是一套隔離醫生和患者的原始防護裝備，也帶有恐嚇魔鬼的意味。

　　第二，蒙古帝國的建立使得歐亞大陸漸趨融為一體，是一次早期全球化過程，生活在世界各個角落的人不僅目睹到完全陌生的文化和民族，也遭遇前所未見的病菌，毫無抵抗力可言。

　　“黑死病”的傳播初步顯示了全球化時代傳染病的規律，政治經濟權力中心成為主要的傳播者。在十四世紀的歐亞大陸，蒙古帝國是最強大的軍事力量，意大利商人是最活躍的商業力量，兩者的結合將“黑死病”的殺傷力發揮到極致。此後，每一次傳染病全球大流行的背後往往隱藏著世界秩序的變化甚至權力的轉移。

　　梅毒和歐洲的掘起

　　梅毒是性病的一種，在舊時代的中國也被成為“楊梅大瘡”。從醫學角度來說，梅毒是一種細菌型的性感染疾病，病原體是螺旋菌菌種梅毒螺旋體的一種亞種。從傳播途徑看，梅毒主要通過人類性行為傳播，也可由母親在懷孕或分娩時傳染給胎兒，即先天性梅毒。2015年，古巴成為第一個消滅先天性梅毒的國家。

　　梅毒在歷史上出現得比“黑死病”晚一些，大約在十五世紀末出現在歐洲，隨後迅速傳播到全世界。1492年，哥倫布遠航美洲大陸，所率水手在美洲感染上梅毒。1494年，法國國王查理八世以王位繼承人資格進入意大利，1495年攻占意大利那不勒斯並加冕為那不勒斯國王。哥倫布手下那些感染梅毒的水手又協助那不勒斯人抵抗法國侵略軍，並將梅毒傳染給當地******，經過反復感染導致疾病大流行。戰爭結束後，雙方感染梅毒的軍人和女眷回國，造成疫情進一步蔓延。這是有明確歷史記載的第一次梅毒疫情爆發。

　　隨著地理大發現促進全球海上航運貿易的發展，十六世紀初梅毒經廣州傳入中國並引起流行，被不明就里的江南人士稱為“廣東瘡”。此後，中國醫學界對此病多有涉及，著述頗豐。1632年，陳司成出版了中國第一本關於梅毒的專書《黴瘡秘錄》。梅毒的殺傷力雖遠遠不如“黑死病”，但影響力卻更綿延悠長。直到2015年，感染梅毒的人數仍舊達到約4540萬，造成10.7萬人死亡。

　　梅毒的確切來源至今仍不清楚。但有一點非常明確，在歐洲人“發現”美洲大陸並接觸到這種病菌時，它已經存在於美洲大陸。現在的爭論焦點是，在傳入歐洲之前，梅毒是否已經存在於美洲大陸以外的地方，只是未被辨別。圍繞這點，學術界形成兩種理論，第一種是“哥倫布理論”，第二種是“前哥倫布理論”。

　　所謂 “哥倫布理論”，顧名思義就是將梅毒和地理大發現聯系起來。這種理論主張，梅毒是1492年哥倫布遠航美洲大陸的副產品，由哥倫布的船員們從美洲大陸帶回歐洲。因為，僅僅在三年之後，那不勒斯就爆發了相關疫情。這種理論得到當代基因研究和相關細菌學的支持，並成為譴責西方殖民主義給全世界人民帶來巨大傷害的理論依據，梅毒也成為西方帝國主義的象征。目前，“哥倫布理論”在梅毒傳播研究中居於主導地位。

　　“前哥倫布理論”則認為，梅毒在歐洲人抵達美洲大陸之前就存在了。十八、十九世紀的一些歐洲學者認為，古希臘時代就有梅毒了。有些研究者也發掘出，十四世紀某些疾病的爆發顯示出梅毒的可能性。

　　梅毒在歐洲和全世界傳播和流行是兩個歷史大趨勢的產物：

　　第一，它是地理大發現導致的全球化的產物。如果說，“黑死病”的歷史背景是蒙古帝國促進的歐亞大陸第一次全面交流，那麽梅毒傳播是全球各大洲(包括美洲)人民第一次開始普遍的物質交換和人口交流後的第一波“新”傳染病大流行。

　　第二，它也是歐洲掘起和歐亞大陸權力轉換的產物。“黑死病”的起源和初期傳播和蒙古西征有直接關系，而梅毒的流行和傳播則是歐洲人的“功勞”。從“黑死病”到梅毒，歐亞大陸的權力發生根本性轉移。

　　“西班牙流感”和美國的掘起

　　“西班牙流感”也叫1918年流感大流行，是1918年1月至1920年12月間爆發的全球性甲型H1N1流感疫情，此次疫情造成大約5億人感染，占當時全世界人口的27%。“西班牙流感”波及範圍很廣，包括太平洋群島及北極地區。至於死亡人數，學術界有各種估計，最低的估計是1700萬，最高估計是1億人。但是一般認為，死亡人數大概在5000萬左右。

　　“西班牙流感”之前和之後的絕大多數流感大流行都起源於亞洲，然後向全世界擴散。 “西班牙流感”有非常明顯的三波，分別從北美、歐洲和亞洲開始，美國是主要的起源地。“西班牙流感”影響非常深遠，不僅僅限於當時。此後，除了人類感染的禽流感以外，所有甲型流感都是“西班牙流感”的後裔。

　　“西班牙流感”最初起源於美國，並非起源於西班牙，之所以稱之為“西班牙流感”，是因為西班牙對此次流感報道非常充分，並且疫情的確比較嚴重，連當時的西班牙國王都感染了。

　　“西班牙流感”爆發前夕的世界，正是一個全球經濟政治秩序發生根本性變化的時代。南北戰爭結束後，美國經濟迅速發展，並逐漸趕上老牌資本主義國家英國，這個時期又被稱為“鍍金時代”，是經濟高速增長和政治腐敗的並存時代。根據《新美國經濟史》，1894年美國已經取代英國成為世界頭號工業強國。一戰前夕，美國工業規模已經相當於英國、德國和法國的總和。美元的霸主地位來得稍微晚點，直到1944年才取代英鎊成為世界貨幣。和經濟高速增長不協調的是，當時的社會貧富分化嚴重，官商勾結和權力尋租盛行，國家治理混亂，公共服務體系薄弱，衛生資源極為短缺，腐敗案件層出不窮。聯合太平洋鐵路公司破產案，加菲爾德總統被刺案，紐約坦幕尼協會等都在美國歷史上名噪一時。馬克•吐溫曾寫過一本書《鍍金時代》，專門抨擊社會的黑暗。

　　以當時“美國管理最混亂的城市”著稱的費城為例，“西班牙流感”爆發前夕，費城貧富分化眼中，政治非常腐敗，城市環境惡化。共和黨的州參議員埃德溫•瓦雷長期控制費城，在他周圍形成一個黑社會性質的瓦雷集團。所有的政府工作人員都必須將一部分薪水交給瓦雷集團，連市長也不例外。一戰前，該城人口已經達到175萬，但是大部分居民仍然是幾十戶人家共享一個廁所，幾個大家庭擠在一套兩室甚至三室的公寓里。費城為窮人提供福利的僅僅是費城醫院，而且是救濟院兼作收容所。整個費城南部有幾十萬意大利人和猶太人，但是直到1934年才有第一所高中。最具有諷刺意義的是，瓦雷承包了全市的街道清掃工作，但費城街道卻骯臟不堪。

　　更糟糕的是，和當時歐洲的醫學水平相比，美國醫學院的水平也很差。據《大流感》一書記載，在歐洲，醫學院要求所招收的學生具有堅實的化學、生物學及其他學科的基礎。但在美國，直到 1900 年，醫學院的門檻還是比名牌大學低得多。至少有 100 所醫學院規定，只要繳納學費，任何人——但不包括女生——都可以跨進醫學院的大門；最多只有 20% 的醫學院要求申請入學的學生必須具有高中畢業文憑，不需要任何的專業科學教育。全美只有一所醫學院要求其學生具有大學文憑。

　　正在這個背景下，“西班牙流感”在美國開始爆發，一路掃蕩世界。第一波起源於堪薩斯州哈斯克爾縣，部隊醫院首次接納患流感士兵的日期是1918年3月4日。3月18日，佐治亞州的兩個軍營也爆發流感。那年春天，美國36個最大的軍營中的24個以及55個最大城市中的30個出現流感疫情爆發。也有觀點聲稱，至遲到1917年，在美國的14個軍營發生了流感。這種在軍營中爆發和美國於1917年4月開始參與第一次世界大戰有很大關系，戰爭加速了軍隊的調動，也就流感疫情四處傳播。

　　緊接著，歐洲的首次疫情在美軍登陸地點布雷斯特爆發，並向歐洲各國以及歐洲以外擴散。不過，第一波疫情並不嚴重，死亡率很低，並且在很多地方以“輕微癥狀”出現，所以也使得一些人掉以輕心。

　　第二波發生於1918年下半年，席卷歐亞大陸的各個國家，在20-35歲的青壯年中死亡率特別高，在美國芝加哥，20-40歲的死亡人數幾乎是41-60歲死亡人數的五倍。

　　1918年8月，“西班牙流感”第二波疫情在美國傳播，並於9月侵襲費城，感染人數和死亡人數不斷增加。費城公共衛生和慈善部門領導人克魯森對公共衛生一竅不通，起初堅決否認流感疫情對城市的威脅。而當時的費城市政府正陷入權力鬥爭中，對防控疫情也力不從心。9月28日，一場計劃銷售幾百萬美元戰爭公債的大型遊行在費城舉行，這是費城歷史上最大規模的遊行，由幾十萬人參加。在遊行前，很多醫生寫信給克魯森，要求取消遊行。但是，克魯森向參加遊行的群眾表示，不會有任何危險。遊行僅僅過去兩天，克魯森不得不宣布，平民中出現了流感。遊行結束後72小時，全市31家醫院爆滿。

　　10月10日那天，費城有759人死於流感。10月16日那周費城就有4597人死於流感或肺炎。而整個10月，費城有一萬多人死於流感，這也是美國歷史上最黑暗的一個月。而在“西班牙流感”中，在全美1.05億總人口中有大約28%感染。據估計，大約50萬至67萬5千人死亡。

　　第三波流感在大約1919年冬季開始在許多地方出現，在澳大利亞，流感延續到了1919年8月，在夏威夷，延續到了1920年3月。

　　今天反觀西班牙流感，有幾個問題特別值得註意：

　　第一，第一次世界大戰前後，美國作為一個新興的大國，其影響力冉冉上升，正在逐漸改變全球秩序，成為全球權力的中心，因此她成為“西班牙流感”的起源地，也體現了傳染病爆發和全球秩序改變有關系。

　　第二，十九世紀末二十世紀初，美國正處於經濟高速增長階段，但是公共服務體系和國家治理體系跟不上經濟快速發展帶來的城市化和人口高度集聚的問題。腐敗、公共衛生資源不足成為流感大流行的溫床。

　　第三，“西班牙流感”結束後，包括美國在內的世界各國紛紛加強公共衛生建設，建立專門的公共衛生部門。醫療水平的高低和公共衛生並不是一回事。在一戰前的很多國家，醫療資源主要為富人服務，“西班牙流感”促使各國建立更加完備的公共衛生體系。

　　傳染病大流行背後的灰犀牛：全球秩序的變化

　　“黑死病”、梅毒和“西班牙流感”是中世紀晚期以來三次非常嚴重的疾病傳播，尤其是“黑死病”和“西班牙流感”造成了巨大的人口損失。按照比較公認的數據，“黑死病”導致約7500萬人口死亡，“西班牙流感”導致約5000萬人死亡，而第一次世界大戰中，士兵和平民的死亡總數才1500萬左右，第二次世界大戰中，死於戰爭以及和戰爭相關原因的是人員總數大約7000萬。也就是說，在一戰行將結束時爆發的“西班牙流感”造成的死亡數大大超過第一次世界大戰，其中美國的死亡人數接近南北戰爭。傳染病大流行造成的人口損失相當於甚至超過世界大戰，因此，我們要將公共衛生和疾病控制放在和國防一樣重要的地位。

　　首先，傳染病的洲級或全球性爆發和各國交往加深有關系，也是全球化的產物。十三世紀，蒙古帝國促成了歐亞大陸的早期全球化，其在波斯建立的伊利汗國和在羅斯建立的金帳汗國都大大促進了東西方經濟、文化和人員交流，羅馬天主教還在元大都建立總主教區。當時掌握地中海商業霸權的意大利人更是遠赴亞洲，復興絲綢之路。但是，恰恰是金帳汗國的軍隊通過意大利人將“黑死病”傳到歐洲。梅毒的傳播更是如此，地理大發現第一次將全球各大洲聯系在一起，也將各國人民的衛生健康狀況聯系在一起。而“西班牙流感”爆發的宏觀背景無非是兩個，第一，1880-1914年的全球化，第二，第一次世界大戰造成的人員流動。因此，洲級和全球性傳染病大流行是全球化的產物，全球化不僅僅是商業、金融和文化觀念的全球化，也是傳染病的全球化。因此，隨著當代全球化進一步深入，預防傳染病的全球性大流行變成各國人民越來越緊迫的任務。

　　第二，傳染病病菌或病毒的起源和疫情發源地及傳播者是兩回事。梅毒起源於美洲大陸，但是將梅毒傳向全世界的卻是歐洲人。艾滋病起源於非洲，但是西方國家在艾滋病在全世界蔓延的過程中“功不可沒”。世界上第一次有關艾滋病的正式記載是1981年6月5日美國亞特蘭大疾病控制中心在《發病率與死亡率周刊》上簡要介紹了五例艾滋病病人的病史。只有居於全球權力中心的國家或民族才有能力將地方性疾病轉變成全球性疾病。

　　第三，洲級或者全球性傳染病的主要傳播者的變化和全球權力更叠有很大關系。“黑死病”的傳播是蒙古帝國軍事力量和意大利商業力量結合的結果，他們是當時歐亞大陸最有影響的兩大強權。而梅毒是十五世紀末的西班牙水手從美洲帶到歐洲，當時的西班牙是兩大殖民主義帝國之一。“西班牙流感”爆發時的美國正處於取代英國全球霸主的過程中。全球性傳染病主要傳播者的變化體現了全球權力的變化，也只有最有影響的國家才有可能將傳染病傳播到歐亞大陸甚至全世界。隨著中國經濟政治實力的不斷增強，我們對全球公共衛生狀況也將負有越來越大的責任。

　　第四，在全球化背景下，那些正在取得洲級或全球權力中心位置的國家雖然經濟高速發展，但國家治理和公共服務的建設往往沒有跟上，給傳染病造成可乘之機，“西班牙流感”前夕的美國就是如此。當時的美國經濟增長速度很快，但是醫生培養和公共衛生體系都沒有跟上，一方面城市化高速發展導致人口密度不斷上升，另一方面居住環境和衛生條件惡劣，腐敗叢生又導致公共服務體系近乎癱瘓。因此，全球化背景下經濟高速發展帶來不平衡很容易誘發傳染病。對我國而言，加強國家治理體系和公共衛生建設已經到了刻不容緩的地步。

　　第五，歷史上這些慘痛教訓，尤其是“西班牙流感”提醒我們，在全球化背景下經濟高速發展同時，大城市人口高度密集，很容易出現環境問題，一些國際化大都市往往容納來自各國的移民，成為疾病跨國傳播的中心。當時美國費城的很多街道骯臟，汙水流行，為流感傳播提供溫床。

　　總體上來看，全球性傳染病的發生演變和全球化的演變和全球權力的轉移有著密切關系，傳染病這些黑天鵝身後，我們聽到了全球化帶來的不平衡這頭灰犀牛堅實而恐怖的腳步聲。